Radiosynowektomia izotopowa (RSO, radiosynowiorteza)

Na czym polega RSO?

Radiosynowektomia to metoda miejscowego leczenie nieinfekcyjnych stanów zapalnych w obrębie stawów obwodowych przebiegających z rozrostem zapalnie zmienionej błony maziowej z użyciem emitujących promieniowanie β radiofarmaceutyków podawanych dostawowo.

W radiosynowektomii wykorzystuje się roztwory koloidowe radioizotopów, które są emiterami promieniowania β. Działanie lecznicze polega na zniszczeniu zmienionej zapalnie błony maziowej stawu, co hamuje wydzielanie cytokin i czynników zapalnych w jamie stawowej, a w następstwie prowadzi do ustąpienia wysięku i zapobiega dalszej destrukcji elementów chrzęstnych i kostnych  w stawie. Klinicznie objawia się to ustąpieniem obrzęków stawowych i dolegliwości bólowych,  zwiększeniem  ruchomości stawu, a przez to poprawą jakości życia.

Lek izotopowy zawiera roztwór izotopu emitującego promieniowanie beta o odpowiedniej energii. Radiofarmaceutyk podaje się dostawowo jako roztwór koloidalny w niewielkiej objętości
w zależności od wielkości stawu. W jamie stawowej następuje fagocytoza radiokoloidu przez makrofagi zmienionej zapalnie błony maziowej. Energia promieniowania β powoduje martwicę komórek przerośniętej błony maziowej, ograniczenie nacieku zapalnego i zahamowanie procesu destrukcji struktur stawowych bez uszkodzenia chrząstek. Roztwory te są stabilne podczas zabiegu i ulegają późniejszej biodegradacji. Mała średnica cząsteczek  koloidu zapewnia homogenną dystrybucję w jamie stawowej oraz fagocytozę przez synowiocyty typu A.
W zależności od wielkości stawu wykorzystuje się głównie trzy izotopy promieniotwórcze.
Ich charakterystykę przedstawia poniższa tabela.

 Tabela nr 1 - RSO dla lekarzy

Jacy pacjenci kwalifikują się do leczenia metodą RSO?

Z uwagi na nieinwazyjny charakter i wysoką skuteczność radisynowektomia izotopowa stosowana jest w krajach zachodnich od kilkudziesięciu lat. Do leczenia kwalifikowani są pacjenci z przewlekłymi stanami zapalnymi stawów, w których doszło do patologicznego przerostu błony maziowej, a zwłaszcza pacjenci z nawracającymi wysiękami stawowymi. Wg zaleceń Europejskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej radiosynowektomia izotopowa jest wskazana u pacjentów, u których dolegliwości (zmiany obrzękowe, ból, ograniczenie ruchomości) utrzymują się lub nawracają przez minimum 6 miesięcy. RSO zaleca się w takich jednostkach chorobowych jak:

  • Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
  • Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)
  • Reaktywne zapalenie stawów (ReZS)
  • Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych – zaleca się zastosowanie RSO
    w pierwszych dwóch stadiach choroby; metoda ta nie powinna być zalecana jako alternatywa alloplastyki stawu
  • Zmiany stawowe w hemofilii
  • Osteoarthritis i synovitis po artroplastyce   (z wysiękiem lub bez)
  • Zapalenia stawów towarzyszące przewlekłym nieswoistym zapaleniom jelit, dnie moczanowej, boreliozie, chondrokalcynozie

Przeciwwskazania do RSO

Z uwagi na zastosowanie pierwiastków promieniotwórczych RSO jest bezwzględnie przeciwwskazana w ciąży i u kobiet karmiących piersią, można natomiast stosować ją u dzieci, zwłaszcza z zapaleniami stawów w przebiegu schorzeń reumatoidalnych, przebiegających
z nawracającymi wysiękami stawowymi niepoddającymi się innym metodom leczenia.

Przeciwwskazane jest leczenie pacjentów, u których stwierdza się  miejscowy stan zapalny skóry lub tkanek miękkich i/lub choroby infekcyjne (z uwagi na możliwość nasilenia infekcji
i zakażenia wewnątrzstawowego).

Nie zaleca się także kwalifikowania do RSO pacjentów z bardzo zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi bez cech przerostu maziówki. Skuteczność metody jest bowiem w tych przypadkach znikoma.

Przygotowanie pacjenta do podania radiofarmaceutyku

Pacjent nie wymaga specjalnego przygotowania, nie musi być na czczo, jeżeli przyjmuje leki
z powodu innych schorzeń nie musi ich odstawiać. Pacjent  powinien jednak powiadomić lekarza kwalifikującego o stosowaniu leków przeciwkrzepliwych. W przypadkach pacjentów
z  podwyższonym ryzykiem choroby zakrzepowej w dniu zabiegu radiosynowektomii i w dniu kolejnym zalecane jest podanie podskórne heparyny drobnocząsteczkowej. Konieczność zastosowania leku przeciwkrzepliwego ocenia lekarz kwalifikujący do RSO.

Ważne jest by na zabieg pacjent zgłosił się w luźnym ubraniu, tak aby dostęp do leczonego stawu był łatwy i nie krępował leczonej kończyny.

Jak przebiega zabieg radiosynowektomii izotopowej?

W Poradni Nukleomed podanie radiofarmaceutyku do jamy stawowej przebiega zawsze pod kontrolą USG. W większości przypadków po wstrzyknięciu leku izotopowego podaje się dostawowo również lek sterydowy (np. Diprophos), co ogranicza stan zapalny i zmniejsza dolegliwości bólowe. Kanał wkłucia przepłukuje się podając sól fizjologiczną. Od momentu podania radiokoloidu obowiązuje bezwzględne unieruchomienie stawu na 48 godzin (!). W tym celu po opatrzeniu miejsca podania izotopu jałowym opatrunkiem zakładana jest orteza. W Poradni Nukleomed ortezy są wypożyczane pacjentom na czas unieruchomienia, przez co zabieg przebiega sprawnie, a pacjent  nie ponosi kosztu związanego z zakupem ortezy. Po kilku dniach prosimy o zwrot sprzętu.

Unieruchomienie jest niezwykle ważnym elementem leczenia i pacjent powinien być o tym poinformowany. Stabilizacja stawu zapewnia bowiem odpowiednią penetrację leku do błony maziowej i zapobiega ewentualnemu cofnięciu się radiofarmaceutyku  do kanału wkłucia, co mogłoby prowadzić do zapalenia skóry w obszarze wkłucia.

Jakie są możliwe objawy niepożądane i powikłania w przebiegu RSO

Spośród ogólnoustrojowych działań niepożądanych wystąpić mogą:

  • krótkotrwała, przejściowa gorączka w ciągu 24 godzin (u ok. 2% leczonych) – ustępuje samoistnie po ok 24-48 godzinach, zalecane jest podanie niesteroidowego leku przeciwzapalnego
  • napromienienie ciała w RSO jest znikome – dawka promieniowania podanego przy RSO jest mniejsza niż podczas badania tomografii komputerowej!
  • incydent zatorowo-zakrzepowy – przy zastosowaniu odpowiedniej profilaktyki przeciwzakrzepowej praktycznie nie występuje

Możliwe miejscowe powikłania podczas RSO:

  • wyciek radiofarmaceutyku poza jamę stawową i zapalenie tkanek miękkich w okolicy stawu – obecnie dzięki kontroli usg podczas iniekcji i zastosowaniu unieruchomienia po podaniu leku praktycznie nie wystepuje
  • miejscowy ból, obrzęk i odczyn zapalny – tzw. radiacyjne zapalenie błony maziowej
    (u około 2%) – obecnie dzięki jednoczasowemu zastosowaniu leku sterydowego objawy te są mało nasilone
  • przemijające stwardnienie, czarne przebarwienie lub zaczerwienie skóry w okolicy wkłucia (1-3,4%)
  • lokalne krwawienie
  • zapalenie ścięgien mięśni prostowników po podaniu radiokolidu Re-186 do stawu nadgarstkowego
  • pozastawowe podanie radioizotopu – martwica popromienna – powikłanie spotykane sporadycznie (głównie przy podawaniu izotopu bez kontroli USG lub RTG)

Jaka jest skuteczność leczenia zapaleń stawów metodą RSO

Głównym celem leczenia z zastosowaniem koloidów izotopowych jest zniszczenie zmienionej zapalnie, przerośniętej patologicznie błony maziowej. Skuteczność leczenia ocenia się biorąc pod uwagę ustąpienie wysięków stawowych, zmniejszenie lub ustąpienie dolegliwości bólowych, poprawienie lub przywrócenie ruchomości stawu i poprawę jakości życia. Należy zaznaczyć, że efekt terapii powinien  być oceniany po minimum trzech miesiącach.

W oparciu o dane literaturowe z państw zachodnich, w który stosuje się RSO od kilkudziesięciu lat skuteczność metody wynosi około 75%:

  • dane niemieckie z wyników 72 badań zastosowania RSO u pacjentów z RZS w latach 1975-1992 wykazały poprawę kliniczną u  60-80%  pacjentów po roku od  podania radioizotopu (Deutsch E i wsp. Eur J Nucl Med. 1993)
  • metaanaliza oceny skuteczności RSO z zastosowaniem Re-186 wykazała jej skuteczność
    u 61-90% leczonych (Klett R i wsp.  Rheumatology 2007)
  • dane włoskie – w 20 letniej obserwacji 840 pacjentów (1030 zabiegów RS) stawów kolanowych wykazano poprawę u 75% leczonych

Dane te są zbieżne z obserwacjami autorów polskich. Wyniki leczenia stawów obwodowych
w przebiegu RZS z użyciem terapii izotopowych są podobne jak w Europie i wynoszą około 70%. (Chrapko et al. Rheumatol Int 2007.; Zwolak et al. Rheumatol Int 2008, 2012.; Matryba M., Wisłowska M. Reumatologia 2010.)

Należy zaznaczyć, że u 70% pacjentów nieodpowiadających na pierwszą dawkę leczniczą radiokoloidu uzyskuje się poprawę kliniczną po drugim lub trzecim podaniu leku izotopowego. Zaleca się, aby ponowny zabieg RSO powtarzać po minimum 6 miesiącach.

 

UWAGA – bardzo ważna informacja dla pacjentów zapisanych na RSO:

RSO jest wykonywane krótko żyjącymi radiofarmaceutykami, które producent dostarcza drogą lotniczą (Nukleomed otrzymuje je rano w wyznaczonym dniu leczenia). Dlatego może się zdarzyć, z przyczyn od nas całkowicie niezależnych, że w ostatniej chwili jesteśmy powiadamiani przez dystrybutora o niemożliwości dostarczenia izotopów na konkretny dzień z powodu problemów z transportem lotniczym lub produkcją. Produkcja radiofarmaceutyków to skomplikowany proces powtarzany w cyklach najczęściej cotygodniowych, bez możliwości magazynowania gotowego produktu (jak to ma miejsce przy produkcji leków nieizotopowych).

Zawsze więc należy się liczyć z możliwością odwołania leczenia i koniecznością uzgadniania kolejnego terminu. Z naszego doświadczenia wiemy, że takie sytuacje zdarzają się przynajmniej kilka razy w roku i dotyczą odbiorców izotopów na całym świecie.

Data aktualizacji: 8.10.2014 r. 


 

Materiały do pobrania:

ikona_PDF_Adobe_Reader RSO ulotka dla lekarzy
ikona_PDF_Adobe_Reader Radiosynowektomia – radioizotopowa metoda leczenia stanów zapalnych błony maziowej stawów obwodowych – sprawozdanie ze spotkania naukowego, Warszawa 25.02.2012 (więcej o spotkaniu)